Když neoživíme duchovní stránku, budeme tváří v tvář bolesti bezmocní. Jak bezbranná je kultura chudá na péči o duchovnost, ostatně dosvědčily i pandemické roky. Ty fyzioterapeut Pavel Kolář považuje za názornou ilustraci noceba, tedy očekávání nikoli – jako v případě placeba – dobrého, ale zlého. Katastrofické nastavení se odrazilo na zvýšené bolestivosti duše, rozjely se však i problémy s bolestí chronickou. Pavel Kolář k tomu poznamenává: „Nocebo nám připomíná, jak křehká je hranice mezi objektivní realitou a jejím subjektivním vnímáním. Ukazuje také, jak významnou roli hraje naše subjektivní zkušenost v prožitku bolesti. Nocebo navíc odhaluje temnější stránku psychologických vlivů na zdraví a upozorňuje nás, že negativní očekávání mohou škodit stejně jako nemoc sama.“ Nad jeho novou knihou Labyrint bolesti a jak se v něm neztratit jsme se bavili i o tom, proč je smíření s vlastními mezemi občas náročnější než boj s nepřízní osudu.

Německo-korejský filozof Byung-Chul Han má za to, že žijeme v paliativní společnosti, čímž míní společnost, která usiluje o tišení bolesti více, než by měla. Tragickým důsledkem bývají závislosti na opioidech. Nejlepší ilustrací jsou Spojené státy, které čelí opioidní epidemii. Od devadesátých let zemřelo na předávkování opioidy na milion Američanů; často je v této souvislosti zmiňovaný lék OxyContin. Souhlasíte s tím, že žijeme ve společnosti s nízkým prahem bolesti? 

V zásadě ano, ale Američané se potýkají s trochu jiným problémem než my. V pozadí této krize je fentanyl, což je anestetikum, které se dostává k lidem přes hranice z Mexika. Jde o levný syntetický lék, k němuž se navíc přimíchávají hypnotika.

Což vytváří příjemný efekt… 

Ano, ten lék působí analgeticky, je velmi účinný, ale má i hypnotickou složku. Závislost proto vzniká hned.

Hned?

Již po první nebo druhé dávce. Když lidé látku užívají déle, mění se v zombíky, které vidíte v ulicích amerických měst nebo v médiích. Problém je to obrovský. V Americe umírá více lidí na opioidy než při autonehodách.

Obtíž je, jestli správně chápu, dvojí – jednak černý trh, jednak to, že se opioidy tolik předepisovaly, případně stále předepisují. Ale u nás tento problém ve stejné míře nemáme. 

Přinejmenším ne srovnatelný. Ale tím se dostáváme k tomu, co jste zmínila v souvislosti s pojmem paliativní společnost. Ve Spojených státech tlumí lékaři bolest skutečně nadměrně a v nějakém ohledu se jim to daří. Jak jsem říkal, účinnost je vysoká, důsledky zneužití závažné.

Když tu ty možnosti jsou, může se jevit jako až iracionální, třeba i nelidské, k léku nesáhnout. Jeden ani nemusí hned myslet na závažná onemocnění nebo chronické bolesti, ale na každodenní potíže. Zvláště ženy mívají u sebe léky na bolest vždy. Nejsem výjimka. Měli bychom se učit být zdrženlivější? 

Jednoznačně, ale také bychom si měli říct, o jaké bolesti mluvíme. Není jen bolest fyzická, ale i duševní. Nadužívána jsou i psychofarmaka. Když se podívám na anamnézu svých pacientů, zaráží mě, kolik lidí bere psychofarmaka, kolik různé tišící léky. Pacienti si je mnohdy indikují i sami. Nezřídkakdy se lékem nahrazuje práce s bolestí.

Co míníte prací s bolestí?

Pro začátek musíme pochopit, co je příčina bolesti. Její původ může být i sociální. Zrovna dnes jsem v rozhovoru s jednou pacientkou užil pojem „sociální bolest“. Člověk trpí, často i fyzickou bolestí, když třeba není dostatečně začleněný do společnosti, mohl přijít o práci nebo se mu nedaří navazovat vztahy. Není vůbec výjimečné, že se tyto potíže projevují fyzickou bolestí. Jenže když se na to odpoví farmakologicky, ať psychofarmaky, nebo analgetikem, neřešíte podstatu, jen pacientovi nabídnete jakousi úlevu, ne však dostatečnou, aby vedl kvalitní život.

Co námitka, že současný svět je náročný a nejistý na tolika rovinách, že se mu člověk stal nějak nepřiměřený? Nezvládáme zpracovávat nekonečné množství informací, neustále se adaptovat na nové technologie, rozpadají se vztahy, nikdy nežilo tolik lidí o samotě jako dnes… Co když to bez těch léků zkrátka nezvládneme? 

Něco na tom je, ale i v tom případě platí, že obtíže řešíme úniky. Ničím jiným tyto farmakologické opory nejsou. Cesta ke schopnosti vypořádat se s bolestí začíná již v dětství. Výchova k bolesti neznamená učit děti trpět, ale spíše je připravit na to, že bolest – fyzická i emocionální – je přirozenou součástí života. Jde o to, jak jim pomoci bolest zvládat, chápat její význam a naučit se ji překonávat. Dítě je třeba připravit na to, že bolesti neunikne, ani fyzické, ani psychické. Je přirozenou součástí života a my víme, že její vnímání je významně zakotveno v rodinných vztazích.

Jak to myslíte, že je vnímání bolesti zakotveno v rodinných vztazích? 

Dítě spadne, odře si koleno, třeba mu i teče krev. Když se v tu chvíli všichni seběhnou a začnou dítě hystericky utěšovat a někoho ještě napadne dítě pro jistotu odvézt k lékaři, je to problém. Samozřejmě dítě zkontroluji, ale neřeším škrábance, modřiny, jizvy. Ať dítě ví, že pády a bolest jsou normální a že tu jsou od toho, aby se překonávaly. Když mu toto nepředáme, vytvoří si vadné stereotypy, které ho budou trápit celý život. Takového člověka rozhodí každé nepohodlí, bolest bude přeceňovat a pak bude vážně více trpět. Vzorce myšlení nejsou neměnné, ale také není snadné jimi hnout. Třeba se dělaly experimenty s kočkami. Zjistilo se, že když vystavíte koťata šestitýdenní vjemové deprivaci, už nikdy nedocílí plného vjemového spektra.

To mluvíme o zdravých dětech, které si občas natlučou. Vy se ale mimo jiné specializujete na dětské vývojové vady. Co říkáte rodiči třeba těžce nemocného dítěte? V tom případě to takto přece fungovat nebude. 

Je to složitější, ale ani zde není radno podřídit se nemoci. Přehnaná ochrana a nadměrné úlevy mohou dítěti bránit v tom, aby rozvíjelo svou odolnost a schopnost zvládat výzvy. I v tomto případě je třeba hledat cestu k přirozené výchově a nedělat z dítěte oběť.

Rozumím tomu, jak důležité je nebrat dítěti sílu tím, že se zaměříme jen na jeho slabost. Ale v případě nemocného dítěte je to, skoro bych řekla, duchovní výkon. Musíte na ně brát ohledy, ale nepomáhat mu více, než je třeba… 

Duchovní stránka je stěžejní. Tváří v tvář bolesti bez ní selžete. Bolest vás pohltí. Ale znovu je třeba říct, jak obrovskou roli hraje rodina, do určité míry škola, ale nelze podcenit typologii člověka. Ta souvisí s tím, jak danou situaci interpretujete a posléze emočně zvládáte. Někdo je přirozeně optimistický, to je výhodné, nebude mít sklon ke katastrofickému myšlení. Kdo je spíše depresivní, bude to mít těžší, zvláště v případě, kdy mu toto nastavení stvrzovala rodina.

V knize se zaměřujete na jeden pozoruhodný paradox. Není výjimečné, že lidé prodělají těžkou nemoc nebo těžký úraz, po kterém zůstanou třeba i ochrnutí, a přesto říkají, že jejich život je nyní kvalitnější. 

Znám spoustu takových lidí, jsou to mí známí i kamarádi. Zmíním třeba Jirku Kříže, který mi vede na Klinice rehabilitace oddělení spinální jednotky – a také je kvadruplegik. Nesmírně posunul léčbu i přístup k pacientům. Ve své práci našel smysl, hodně přinesl oboru a ještě stačí rodinně i společensky žít.

Takové mimořádné příběhy ve své knize uvádíte. Zaujalo mě, jak to popisujete: Bolest je obrovská výzva právě proto, že je s ní třeba bojovat, ale v určité fázi je přesto nezbytné rozpoznat, že je dobojováno. Další boj by člověka totiž už jen ničil. 

Ano, to je klíčové a nesnadné. Mnohdy rozumíme boji lépe než smíření. Neplatí to jen pro toho, kdo bolestí nebo handicapem trpí, ale i pro jeho blízké, často pro rodiče. V určité fázi je však třeba přijmout omezení, i určitou míru bolesti, kterou už nebude možné ze života odstranit.

Protože medicína už dál nepomůže? 

V určité fázi má medicína limity a už pomoci nemůže nebo možná jen omezeně. Další „souboj“ už proto nemá cenu. Znamenalo by to, že člověk odevzdá boji s následky celý svůj život. Měl by takový život smysl? Nadejde čas, kdy je třeba kapitolu boje uzavřít a včlenit se i s handicapem do života. Jít studovat, pracovat, věnovat se rodině, žít společensky. Ty možnosti v dnešní době jsou výjimečné.

Pojďme se ještě podívat na typy bolestí. Už jste zmínil rozlišení na bolest fyzickou a psychickou. Zajímá mě ještě rozlišení na nociceptivní bolest a tu neuropatickou. Ta první je lokalizovatelná a vychází třeba z poškozených tkání, tu druhou si vytvářejí nervy samy. A dále existuje bolest, která je výsledkem somatizace duševního trápení. Je to tak, že ty druhé dva typy jsou obtížnější, zkrátka proto, že nepůsobí mechanicky „zvnějšku dovnitř“, ale od počátku jsou „uvnitř“, a tudíž je zapotřebí nejprve proniknout do člověka? 

Dá se to tak říct. Bolest „zvnějšku dovnitř“ je jednodušší na pochopení, ale často se stává, že probudí některou ze složek bolesti „uvnitř“. Emoční prožitek může bolest zesilovat. Naše paměť, zkušenosti nebo poznání jsou navíc schopny ovlivňovat, dokonce prohlubovat počitek bolesti. Bolest významně ovlivňuje i to, jak se při ní chováme. Rozhodující navíc je míra uvědomění. Někdo má bolest podprahovou, tedy prakticky nevnímatelnou, ale tím, že se na ni zaměří, dochází k jejímu zbytnění v mozku.

Jaká bolest je nejobtížnější na léčbu? Ta chronická? Z mediálních zpráv člověk získává dojem, že právě ta je na vzestupu. 

Ano, chronických bolestivých stavů přibývá. Vidíme to v našem Centru pro léčbu a výzkum bolesti. Bolest se častěji stává samostatným onemocněním. Je potřeba si uvědomit, že chronická, dlouhotrvající bolest neplní žádnou biologicky užitečnou funkci, tak jak je tomu v případě akutní bolesti, která nás upozorňuje na nějaké nebezpečí. Právě na chronickou bolest nelze uplatňovat lineární kauzalitu, a tím je složitější. Musíme se opřít o kauzalitu cirkulární, což znamená, že nevnímáme jen tělesnou stránku, ale propojujeme ji s psychickým stavem pacienta i s jeho sociálním polem. V tu chvíli se rozšíří spektrum léčebných postupů, které se zdaleka nemusejí opírat jen o farmakoterapii.

Zmiňujete, že mysl produkuje vlastní analgetika. 

Léky znamenají určitou filozofickou intervenci. Ovlivňují totiž naše myšlení. Ale naopak také platí, že naše mysl může být mocným lékárníkem. Při vhodném nastavení mysli si můžeme produkovat vlastní opioidy, serotonin, noradrenalin, kyselinu gama-aminomáselnou, tedy látky v mozku, které potlačují bolesti.

Na to, jak mocná je mysl, upozorňujete opakovaně. Zmiňujete placebo, tedy očekávání, že lék bude fungovat, což skutečně pozitivně ovlivňuje zdravotní stav či přinejmenším jeho vnímání. Placebo je pro vás širší fenomén. Odkazuje na léčivou moc naděje. Nemůže to být ale také past? Pozitivní očekávání mohou být zklamávána, člověk si nemusí klást realistické cíle. 

To souhlasím. Asi jsem se tomuto tématu měl v knize více věnovat. Je důležité hledat rovnováhu mezi optimismem a realistickým očekáváním. Naděje může být silným lékem, pokud je doprovázena informovaným rozhodováním a kritickým myšlením.

Nocebo je opakem placeba – ze samého očekávání vedlejších účinků se obávané účinky skutečně dostaví. V medicíně tedy neplatí to, co říkají pesimisté: Raději budu očekávat nejhorší možnou variantu, a pak můžu být jen pozitivně překvapený? 

Pokud jde o zdraví, skutečně víme, že negativní očekávání mohou nejen ovlivnit vnímání symptomů, ale dokonce i sám jejich vznik. Člověk tak může prožít více bolesti, úzkosti nebo nepohodlí jen proto, že je na to psychicky nastavený.

Máte rád stoiky, v knize citujete třeba Epikteta. Ti přitom vyvinuli zvláštní terapii: doporučují osvobozovat se od strachů tím, že si člověk představuje nejhorší možný scénář. Takový stoik se snaží vcítit do toho, že to nejhorší skutečně nastalo, a pokouší se ještě v tomto katastrofickém scénáři hledat možnosti, jak jít dál. Toto cvičení prý obrňuje před realitou.

Může to být mocný nástroj, ale jen pokud ho člověk užívá jako způsob přípravy, ne jako pesimistické prorokování. Když si člověk představí, že se jeho obavy naplnily, začne hledat způsoby, jak s tím žít, jak se adaptovat. Na druhé straně existuje tenká hranice mezi mentálním obrněním a uvíznutím v negativním přemítání, kdy se člověk začne neustále zaměřovat jen na nejhorší možnosti, což může vést k úzkostem.

Pojďme se vrátit k té duchovnosti. Ta podle vás mimo jiné tkví v odmítnutí teze, že bolest je něco, co z principu nemá být.

Mnoho kultur, které považujeme za primitivnější, má řádově vyspělejší cesty, jak včleňovat bolest do života, jak se s ní nedramaticky sžívat, právě i na sociální rovině. Nejde totiž jen o to, aby svůj stav přijal třeba handicapovaný člověk, situaci musí přijmout i jeho blízcí, kolegové, kamarádi. Jenže to nám nejde, a tak vymýšlíme nepřirozené a škodlivé produkty, jak se strádání pokusit vymýtit, zneviditelnit. V knize jsem dospěl k tomu, že v našem životě má bolest své místo, neboť nás konfrontuje s limity naší existence, a tím nás nutí ke zkoumání našich hodnot. Ačkoli bychom se jí přirozeně chtěli vyhnout, bolest je důležitým průvodcem na cestě k sebepoznání.

V jakém smyslu? 

Bolest člověka nutí naučit se sebou zacházet, vědět, kdy je ještě prospěšné bojovat a tu nemoc třeba tlumit, a kdy je třeba začít se učit přijímání. Samozřejmě záleží na tom, o jaké bolesti se bavíme. Akutní bolest je třeba tlumit, protože stres, který ji může doprovázet, umí člověka i zabít. Reakce na bolest je mnohdy škodlivější než bolest sama. Jiné je to v případě chronické bolesti, tam je třeba zvážit nejen farmakologický, ale i sociální a psychologický přístup. Cestou poznání míním i to, že se musíte odnaučit vadné myšlenkové vzorce, které vás třeba nutí se na bolest soustředit. Podstatné je, abyste se naučila soustředit se na to, nesoustředit se na bolest. Odsunout ji na druhou kolej a žít si nehledě na ni. Abyste to zvládla, musíte se poznat, vědět, jaké reakce jsou rizikové. Jiná věc je, že bolest je důležitá zkušenost. Rodiče dítěti říkají, ať nesahá na kamna, že se spálí. Ale ono si na ně sáhnout musí. Ta zkušenost je nepřenositelná, nevysvětlitelná. Je to radikálně subjektivní zkušenost, která je zároveň nějak konstitutivní pro pochopení nás samých i života.

Je bolest skutečně takto subjektivní? Existují přece různé škály. 

Snažíme se bolest kvantifikovat, ale jen na základě výpovědí pacientů, jinak to nejde. My dokonce ani nevíme, jak se v mozku bolest vytváří. To také znamená, že s bolestí vám může lékař pomoct, ale to hlavní je na vás, zkrátka proto, že je to vaše bolest. Vstoupilo do ní vždy již příliš vašich emocí, vašeho myšlení, vašeho příběhu, než aby vám ji někdo mohl vyřešit.

Neurolog, filozof a zakladatel psychosomatické medicíny Viktor von Weizsäcker napsal krásnou esej, v níž poznamenává: „Bolest je pravda, která se stala tělem.“ Spatřujete v bolesti nějakou pravdu? A lze z druhé strany tvrdit, že vše pravdivé bolí? 

Pravda často nese určité nepohodlí. Zpochybňuje naše přesvědčení, nutí nás přehodnocovat věci, které považujeme za samozřejmé. Někdy se jedná o konfrontaci, které bychom se nejraději vyhnuli. Bolest nás nutí růst, učit se a přetvářet svůj pohled na svět – a pravda může mít podobný účinek, ne vždy je příjemný, ale často nezbytný.

„Nelze celý život řeku obcházet a pak do ní vstoupit,“ píšete. Je prvním krokem vůbec odhodlání dát bolesti smysl, tj. chápat ji jako smysluplnou?

Ano, ale upřesním to. Bolest je nevyhnutelná; utrpení je volba. Způsob, jak ji přijmeme a jak s ní pracujeme, je klíčem k vnitřní svobodě. Bolest je realitou každého člověka, každý se s ní setká. Jistě si můžete zařídit život tak, abyste ji minimalizovala, ale pak je otázka, jestli neumrtvíte život. Ale to, jak na bolest reagujeme, už je v naší moci. V tomto smyslu je to naše volba. Utrpení poukazuje k vnitřní svobodě. Někdo dokáže bolest včlenit do svého života, dokonce v ní najít i smysl. Ale podmínkou toho je, že se s bolestí příliš neidentifikuje. Jiného bolest pohltí a život mu zmaří. Kvalita našeho života není ani tak určena tím, co se nám děje, ale jak na to reagujeme.